黄慧嫦（广西医科大学第九附属医院皮肤科 广西 北海 536000）
【关键词】 痤疮 光疗法 综述
痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性皮肤病,多发于头面部,颈部、前胸后背等皮脂腺丰富的部位。痤疮的病因明确,主要是由厌氧性痤疮丙酸杆菌感染引起,但目前研究认为:本病为多因素综合作用的结果。首先,体内内分泌原因,主要是雄激素分泌水平增高、促使皮脂分泌活跃、增多。毛囊皮脂腺开口被阻塞是发病机制中的重要因素。在毛囊闭塞的情况下,痤疮丙酸杆菌大量繁殖,导致炎症,形成痤疮最基本的损害炎性丘疹。在闭塞的毛囊皮脂腺内部,大量皮脂、大量脓细胞把毛囊皮脂腺结构破坏,形成结节、囊肿和粉瘤,最后破坏皮肤甚至形成疤痕［1］。另外,痤疮也有遗传方面的因素［2］。痤疮常发生于脸部、前胸、背部等皮脂腺分布多的地区。本病的早期发现、早期治疗很重要。及时规范的诊治,可以避免或减少皮肤的损害。近年来,在痤疮治疗中,基于光的技术已成为治疗的常规选择。因而,本文对于痤疮与光学疗法进行综述。
可见光疗法
可见光包括蓝光、红光等多种光谱,在临床上应用上述两种光谱最多见。色基是指皮肤中吸收光能的分子,每种色基有其对应的吸收光谱,粪卟啉Ⅲ类似色基,作为痤疮丙酸杆菌的代谢产物内源性卟啉（主要为粪卟啉Ⅲ）主要吸收波长峰值为320 nm和415 nm蓝紫色可见光能后激活为高能量不稳定卟啉。该物质与三态氧结合形成单态氧和游离活性基团,单态氧具有损伤细菌细胞膜的作用,从而使痤疮的炎症皮损得以清除。而对痤疮丙酸杆菌的抑制清除,主要是由激活的卟啉分子决定的,即通过控制相应参数包括机体皮肤接受的光量子数、温度和波长等,可以达到控制细菌清除率的作用。对于卟啉光吸收的最高峰为蓝光（415 nm）以及一些稍弱的吸收波段例如白光（400～760 nm）等。Tremblay等［3］在一项多中心序列研究中应用蓝光（415 nm）治疗45例痤疮患者,结果提示9例患者在治疗8周内面部皮肤完全康复,而所有病人面部皮肤痤疮评分效果均呈显著性改善。
目前研究发现具有更强组织穿透力红光较蓝光对于痤疮治疗作用更为显著,机制可能是红光具有不但通过刺激巨噬细胞释放细胞因子,从而达到一定的抗炎作用,并且可以诱导表达新胶原,影响愈合和损伤修复等。刺激成纤维细胞增生并产生生长因子,加快损伤组织的修复过程［4］。由于能更深地穿透组织,红光对深在性损害疗效较佳。新近进行的一项随机单盲研究中, Na等［5］28例轻中度痤疮患者进行为期8周,每周1次的红光治疗,结果提示在治疗的1周后即患者症状及体征有显著改善。
联合光照射疗法基于不同可见光对痤疮的治疗作用,许多研究尝试联合多种可见光源治疗寻常型痤疮。发现其联合治疗效果更有效。Lee等［6］报告24例轻中度痤疮患者分别应用蓝光（415 nm） 、红光（633 nm）及两种光谱联合治疗,在每周2次,历时8周的治疗观察中,发现联合治疗组获得显著改善,痤疮瘢痕改善更早、更明显,而且在治疗过程均无烧灼感和其他不良反应。Goldberg等［7］研究也发现类似结果,同时研究还提示对于重度痤
疮患者治疗,联合光谱治疗同样有效。
光动力学疗法（ PDT）
光动力疗法是近些年来渐进在临床推广应用的新皮肤光学疗法,其主要机制是建立在光疗法的基础上,外用、口服或静脉注射光敏剂后,例如局部给以5 - 氨基酮戊酸（ALA） 。ALA可被毛囊皮脂腺单位和异常角质形成细胞吸收,并代谢为具有活性游离基团原卟啉Ⅸ,原卟啉Ⅸ受激与氧反应产生单态氧,导致膜破坏,细胞死亡［8］ ,ALA本身无光敏性,外用后24 h其代谢物光敏性消失,从而大大提高了光疗的疗效,并减少了传统的口服光敏剂带来的不良反应［9］。目前许多研究发现应用多色可见光照射痤疮皮损的同时,配合光
动力学原理治疗顽固性寻常型痤疮的方法效果显著。在历时2周光动力治疗周期中, Gold等［10］对19位中、重度寻常型痤疮患者应用420～950 nm波长的多色可见光进行干预。方法采用ALA封包患处10～15 min,随之进行的一次照射。于治疗4个疗程后观察皮损,所有患者面部皮损均有明显改善。Horfelt等［11］用PDT对15位轻度到重度痤疮患者进行的光照治疗,其波长为635 nm,平均能量密度从30～70 J /cm2 治疗。结果显示85%病人皮损均有改善,而其效果在治疗8周后最显著。但也有研究提示单纯性光谱治疗与光动力治疗间效果差异无意义,Akaraphanth等［12］分别对20例中重度的痤疮患者应用蓝光或ALA光动力治疗,结果发现,ALA光动力治疗组与蓝光治疗差异无统计学意义（ P = 0. 092） 。
激光疗法
近些年,越来越多关于激光技术应用于痤疮及痤疮瘢痕的治疗中。脉冲染料激光是目前在痤疮治疗中激光技术应用成果之一,其作用机制为,该系列激光可以释放585 nm或595 nm波长的黄色光,可作用于表皮及真皮上部,被黑色素和血红蛋白吸收,通过局部炎症反应,诱导生长因子完成胶原代谢重塑,并随后使增生性瘢痕变平。同时激光可以活化细菌卟啉,产生选择性的光热效应,以能达到抑制痤疮细菌炎症反应的目的［13］。Alexiades- Armenakas等［14］应用脉冲染料激光干预治疗19例痤疮患者,结果提示所有病人痤疮病变均呈改善趋势,症状在治疗后1～2周即可有显著缓解。
另外,Nd∶YAG 1320nm激光及1450nm二级管激光器激光是目前广泛应用于痤疮临床的光学治疗仪,其机制是该系列波长能够达到真皮乳头层和网状层中部,被真皮的水吸收,加热真皮胶原,使胶原重塑,还可以引起弹力组织重组以及可能引起的表皮及真皮中透明质酸含量升高。Keller等［15］用1 064nm Q开关Nd∶YAG激光治疗颜面痤疮及疤痕时,治疗1个月后皮损改善明显,不良反应仅为短暂红斑和轻微的淤斑。J ih等［16］应用波长为1450 nm二级管激光器（ diode laser）强度照射治疗痤疮。在治疗后1、12月分别观察观察疗效, 70%皮损明显改善。尤其是对存在疤痕皮损及耐药的痤疮疗效较好。Orringer等［17］研究发现波长1 320 nm Nd∶YAG激光治疗46例寻常性痤疮,结果提示不仅痤疮有显著改善,而且对于部分存在有油性皮肤患者其治疗效果更为理想。
光治疗能有效减轻痤疮,不良反应少。而联合多种光治疗效果以及结合PDT在目前的治疗,效果更为显著。研究还提示激光治疗痤疮效果理想,尤其对于疤痕等治疗研究结果令人鼓舞。但痤疮的光疗应有选择地应用,针对不同情况,如炎症、瘢痕及血管扩张选用不同类型综合治疗,才能达到满意效果。对于那些不愿接受传统治疗、治疗无效或不能耐受药物的痤疮患者,光、激光可能是一种较理想的选择。
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